MARCA DA BOLLO
€ 16,00	

ISTANZA PER L’ASSEGNAZIONE DEGLI SPAZI PUBBLICITARI 
SU AREE PRIVATE 

SPETT. LE  COMUNE DI REGGIO CALABRIA
SETTORE SERVIZI ALLE IMPRESE E SVILUPPO ECONOMICO
Palazzo S. Giorgio – Piazza Italia
89100 -  Reggio Calabria 

Il Sottoscritto………………………………………………….nato a……….…………………………… 
il………………….residente a…………………………………in via……………………………………          
nella qualità di……………………………………….della………………………………………………. 
con sede a………………………………………..via……………………………………………………..                                                                
C.F./P.I………………………………………..

CHIEDE 

l’assegnazione dello spazio pubblicitario da utilizzare come affissione diretta tramite l’installazione di n. 1 impianto di metri quadrati:
 6 X 3 		 monofacciale 		 bifacciale 
 1,40 X 2		 monofacciale 		 bifacciale
 1,40 X 1 		 monofacciale 		 bifacciale
 1 X 1,40		 monofacciale 		 bifacciale

nell’area privata sita in Reggio Calabria via……….………………………………………………………

A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;
      
DICHIARA
a) che questa Impresa è iscritta dal……………………al Registro delle Imprese di                               …………………………………………..tenuto dalla CCIAA, al numero……………………………….
b)    che ha ad oggetto sociale…………………………………………………………………………….. 
c)    di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico;
d) di essere in possesso dei requisiti previsti dall’art. 3 dell’avviso pubblico;
e) che l’area destinata ad ospitare l’installazione del su indicato impianto è di proprietà di……………………………………nato a…………………………………..il………residente a……………………………………….via…………………....C.F……………………………………
Inoltre, il sottoscritto sempre nella sua predetta qualità dichiara:
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del codice sulla privacy approvato con il D. Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese;
-	di essere consapevole che qualora venga accertata la non veridicità delle presenti dichiarazioni, verrà escluso dalla partecipazione all’avviso, e nel caso in cui risulterà assegnatario si procederà alla revoca o all’annullamento dell’assegnazione. 

Si allega congiuntamente alla presente la seguente documentazione: 
1)	Progetto quotato in scala 1:20 dell'opera e relativa descrizione tecnica, dai quali siano individuabili gli elementi essenziali dell'opera e la sua eventuale collocazione sul fabbricato, compreso il disegno del possibile supporto, in triplice copia, debitamente firmato dal titolare dell'impresa esecutrice o dall'interessato, se l'opera è realizzata in economia. I disegni devono inoltre riportare i seguenti elementi:
2)	quote da terra dei punti più significativi, sia dell’edificio che dell’impianto;
3)	larghezza della strada, all’altezza dell’impianto, qualora questa sia non aderente all’edificio;
4)	per gli impianti da installare in area sottoposta a vincolo paesaggistico, di cui al D. Lgs. n. 42 del 22 gennaio 2004 e smi, si allega:
a)	il modello A4.02 domanda di autorizzazione paesaggistica semplificata;
b)	relazione paesaggistica redatta secondo il modello di scheda per la presentazione della richiesta di autorizzazione paesaggistica per le opere il cui impatto paesaggistico è valutato mediante una documentazione semplificata (D.P.C.M. 12/12/2005);
c)	fotorendering;
d)	versamento di €. 103,29 sul c/c 13455894 intestato a “Provincia di Reggio Calabria causale: diritti di istruttoria paesaggistica”; 
5)	per gli impianti pubblicitari da installare su edifici sottoposti a vincolo monumentale, ai sensi dell’art. 21 del D.lgs. 42/2004 smi, si allega, altresì, la documentazione necessaria per l’ottenimento dell’autorizzazione della competente Soprintendenza ; 
6)	documentazione fotografica ed aerofotogrammetria che illustri il punto di collocazione dell’impianto nell'ambiente circostante; 
7)	planimetria catastale ove è riportata la posizione nella quale si chiede l'autorizzazione alla installazione;
8)	dichiarazione sostitutiva,  redatta ai sensi della normativa vigente in materia, con la quale si attesta che l'opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina della materia ed in particolare che il manufatto è stato calcolato in modo da garantirne la stabilità e che è realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici; 
9)	dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi della normativa vigente in materia, sottoscritta dal proprietario dell’area privata con cui lo stesso manifesta la disponibilità a concedere l’area stessa per l’installazione dell’impianto pubblicitario, corredata dalla copia del titolo di proprietà o di titolo che comunque ne attesti la piena ed esclusiva disponibilità;
10)	copia dell’attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di istruttoria pari  ad €. 154,94 – sul conto corrente (IBAN IT98 Z076 0116 3000 0006 3140 404) Banco Posta n. 63140404 – intestato a Comune di Reggio Calabria – Attività Produttive - causale “autorizzazione impianto pubblicitario su suolo privato codice univoco____“

Firma del titolare / legale rappresentante / institore /procuratore
Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del
documento di identità del firmatario 
(art. 38, c. 3, del D.P.R. n.445/2000)