Bollo

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Bollo d’entrata
	Protocollo Generale                                                         	Protocollo Ufficio	

Oggetto: Comunicazione di installazione ascensori.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C O M U N I C A

Di porre in esercizio l’ascensore / montacarichi  con numero di fabbrica ___________________________
presso lo stabile sito in via ________________________________________________________________

L’impianto  ha le seguenti caratteristiche:
Portata            Kg    			

Corsa              Mt     			

Numero di fermate   			

Velocità                     			

Tipo di azionamento 		

La Ditta cui il proprietario ha affidato la manutenzione dell’impianto ai sensi della legge 05/03/90 n. 46 è:
Nome	
C.fiscale e/o p. iva	
Sede in 	c.a.p.	 prov.	
Via/piazza		

L’ente notificato incaricato per le verifiche biennali obbligatorie ai sensi dell’art. 13 com. 1 D.P.R. 162/99 è:
Nome	
C.fiscale e/o p. iva	
Sede in  	c.a.p.	 prov.	
Via/piazza		

	

TUTTO CIÓ DICHIARATO PER IL RILASCIO DEL NUMERO DI MATRICOLA.

Reggio di Calabria lì 	/	/__________

TIMBRO E FIRMA

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di Legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
  1) Copia di dichiarazione di conformità di cui all’art. 6 com. 5 D.P.R. 162\99;	
  2)  Fotocopia documento di identità del dichiarante;	

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.
Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a. r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	
Reggio di Calabria lì 	/	/__________

TIMBRO E FIRMA