Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto:  Richiesta di rilascio dell’Autorizzazione per l’esercizio dell’attività di Vendita in Forma Itinerante di strumenti da punta e da taglio, ai sensi dell’art. 37 del T.U.L.P.S. n. 773/31.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa/ditta individuale denominata : __________________________________________________

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

Il rilascio dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività di Vendita in Forma Itinerante di strumenti da punta e da taglio.	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
  1) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa ai fini della certificazione antimafia; (Allegato A)	
  2) Autocertificazione attestante il possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 43 del TULPS;	
  3) Copia dell’autorizzazione al commercio in forma itinerante (tipo B);	
  4) Copia documento d’identità valido/copia del permesso di soggiorno in corso di validità e due marche da bollo da euro 14,62 di cui una per la presente e l’altra per l’autorizzazione;	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________			F I R M A

N.B.  L’Autorizzazione ha validità annuale e pertanto il titolare, per il rinnovo, dovrà presentare apposita istanza di prosecuzione attività.

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	

Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	
Reggio di Calabria lì 	/	/__________
TIMBRO E FIRMA

Allegato  A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
(art. 47, D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20 Febbraio 2001)
________________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a  _________________   ____________________, C.F. _____________________ 
nato/a il ____ / ____ / ________, a  ________________________, prov. ______,  C.A.P. ________
e residente a  __________________________________________, prov. ______,  C.A.P. ________
in Via/Piazza  ____________________________________________ n. ________, a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi*,
DICHIARA
Che nei propri confronti non è stata applicata con provvedimento definitivo nessuna misura di prevenzione e che pertanto non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della legge n. 575 del 31 Maggio 1965.
Il/La sottoscritto/a, a conoscenza dell’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs. N. 196 del 2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità e nell’ambito dello svolgimento delle operazioni per le quali la presente dichiarazione viene resa.

Reggio Calabria, lì  ____ / ____ / ________ .
	                             Firma (per  esteso e  leggibile)  
                                                                                                           
	__________________________________________

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000.

*  1° comma, art. 76, DPR 445/2000:  “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente T.U. è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia”.
    2° comma, art. 76, DPR 445/2000:  “L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso”.
    3° comma, art. 76, DPR 445/2000:  “Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale”.
    4° comma, art. 76, DPR 445/2000:  “Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte”.