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Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto: Richiesta di rilascio dell’autorizzazione per l’esercizio di un’agenzia d’affari ai sensi dell’art.  115 com. 1   del T.U.L.P.S.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa/ditta individuale denominata : __________________________________________________

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

al fine di avviare un’agenzia d’affari d’intermediazione per disbrigo pratiche per l’esercizio dell’attività  di ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
nei locali siti in via/piazza _______________________________________________________n__________ 
il rilascio dell’Autorizzazione Comunale e dichiara   sotto la propria responsabilità:
•	di essere in  possesso dei prescritti requisiti  della legge; (ai sensi delle vigenti disposizioni normative di cui al D.P.R.28.12.2000 n.445 e n.675 del 31/12/1996). 
•	di essere consapevole che per le dichiarazioni mendaci è esposto alle sanzioni di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, ove il fatto non costituisca più grave reato.	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di Legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
  1) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai fini della certificazione antimafia. (Allegato A)	
  2) Autocertificazione attestante il possesso dei requisiti morali previsti dall’art.11 del TULPS. (Allegato B)	
 3) Contratto di locazione e/o di Comodato d’uso ovvero scrittura privata preliminare attestante la disponibilità  della struttura o dei locali in cui verrà svolta l’attività economica in argomento, oppure  titolo di proprietà.	
 4) )  Certificato di agibilità dei locali ;
 oppure certificato di abitabilità dei locali unito alla relazione a firma di un tecnico abilitato che attesti la salubrità dei locali ;
 oppure relazione di un tecnico abilitato comprovante l’idoneità statica e salubrità dei locali  allegata alla domanda in sanatoria del fabbricato mod. D con conforme destinazione d’uso;
 oppure se il fabbricato è stato costruito prima del 1934 dichiarazione sostitutiva  dell’atto di notorietà a firma del proprietario, con allegato un documento di identità non scaduto, corredata da una  relazione a firma di un  tecnico abilitato comprovante l’anno di costruzione, l’ idoneità statica, la salubrità dei locali e la  destinazione d’uso commerciale ;
 oppure nel caso in cui il proprietario sia in  possesso, certificato di abitabilità dei locali  rilasciato a suo tempo prima del 1967 dall’ ufficio d’Igiene e Sanità del Comune con la relativa destinazione d’uso commerciale dei locali.	
 5)  Tabella con la descrizione delle operazioni inerenti l’attività da autorizzare e le rispettive tariffe  (conformi alle attuali regole di mercato) controfirmata dal titolare, vidimata dal responsabile dell’ufficio, in duplice copia di cui una in bollo.	
 6)  Giornale degli affari in cui devono essere registrate giornalmente le operazioni compiute, di cui all’art.120 del TULPS, nei modi prescritti dall’art. 219 e 220 del Regolamento di Esecuzione n.635/40 che dovrà essere vidimato secondo  le disposizioni di legge vigenti.	
  7)  Copia di un documento di identità valido/copia del permesso di soggiorno non scaduto e due marche da bollo da euro 14,62 di cui una per la presente, l’altra per l’autorizzazione.	
•	8)  Certificazione di conformità in cui si attesta che l’impianto elettrico è stato realizzato a regola d’arte, sottoscritta da un tecnico abilitato. Tale attestazione non dovrà essere presentata soltanto se verrà allegato il certificato di agibilità.
•	9)  Copia atto  notarile di voltura dell’attività nel caso di cessione dell’attività in precedenza già autorizzata. 
•	10)  Atto Costitutivo della società	

D I C H I A R A

di aver nominato il/la Signor/ra ______________________________________ , il/la quale mi rappresenterà nell’esercizio dell’attività di _______________________________________________________ . (Allegato C)
(N.B. compilare nel caso in cui si vuole nominare un rappresentante)

Reggio di Calabria lì 	/	/__________			F I R M A

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	

Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	
Reggio di Calabria lì 	/	/__________
TIMBRO E FIRMA

Allegato  A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
(art. 47, D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20 Febbraio 2001)
________________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a  _________________   ____________________, C.F. _____________________ 
nato/a il ____ / ____ / ________, a  ________________________, prov. ______,  C.A.P. ________
e residente a  __________________________________________, prov. ______,  C.A.P. ________
in Via/Piazza  ____________________________________________ n. ________, a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi*,
D I C H I A R A
Che nei propri confronti non è stata applicata con provvedimento definitivo nessuna misura di prevenzione e che pertanto non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della legge n. 575 del 31 Maggio 1965.
Il/La sottoscritto/a, a conoscenza dell’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs. N. 196 del 2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità e nell’ambito dello svolgimento delle operazioni per le quali la presente dichiarazione viene resa.

Reggio Calabria, lì  ____ / ____ / ________ .
	                             Firma (per  esteso e  leggibile)  
                                                                                                           
	__________________________________________

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000.
*  1° comma, art. 76, DPR  445/2000:  “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente T.U. è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia”.
      2° comma, art. 76, DPR  445/2000:  “L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso”.
      3° comma, art. 76, DPR  445/2000:  “Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale”.
      4° comma, art. 76, DPR  445/2000:  “Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte”.

Allegato  B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46, D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000)
________________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a __________________  ____________________ C.F. _____________________

nato/a il ___ / ___ / ________ a _______________________________ Prov. ____ C.A.P. _______ 

e residente in ______________________________________________ Prov. ____ C.A.P. _______

in Via/Piazza _______________________________________________________ n° ___________

nella qualità di  ___________________________________________________________________

consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 DPR 28 dicembre 2000, n° 445 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, attestando, sotto la propria responsabilità, la mancanza di motivi ostativi di cui agli artt. 11,12e 92  del  T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18.6.31 n.773  

D I C H I A R A

di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a 3 (tre) anni per delitto non colposo o di aver ottenuto la riabilitazione, nonché di non essere sottoposto a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario;
di non essere stato dichiarato fallito o in stato di liquidazione, di non aver in corso procedure fallimentari o concorsuali e di no aver presentato domanda di concordato;

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Reggio Calabria, lì ____ / ____ / ________

									   Firma (per  esteso e leggibile)

		_________________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Allegato  C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46, D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000)
________________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a __________________  ____________________ C.F. _____________________

nato/a il ___ / ___ / ________ a _______________________________ Prov. ____ C.A.P. _______ 

e residente in ______________________________________________ Prov. ____ C.A.P. _______

in Via/Piazza _______________________________________________________ n° ___________

nella qualità di  ___________________________________________________________________

consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 DPR 28 Dicembre 2000, n° 445,  sotto la propria responsabilità nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità e dall’art. 75 DPR 28 Dicembre 2000 n° 445 sulla decadenza dei benefici.  
A C C E T T A

di rappresentare il titolare dell’Agenzia d’Affari signor/ra ________________________________ , così come previsto dai commi 3 e 4 dell’art. 12 del Regolamento di Esecuzione e di non trovarsi nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11 e 131 del T.U.L.P.S.

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Reggio Calabria, lì ____ / ____ / ________

									   Firma (per  esteso e leggibile)

		_________________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
(N.B. Deve essere compilato dalla persona che dovrà rappresentare il titolare soltanto se il titolare dell’agenzia lo avrà nominato)