Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto:  Domanda per il rilascio dell’autorizzazione all’apertura di una sala giochi.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

Ai sensi dell’art. 86 del TULPS, il rilascio dell’autorizzazione per l’esercizio di una sala giochi leciti di cui all’art. 39, c. 6 e 7, della Legge 24/11/2003 n. 326, Legge 266/05 c. 525, 529, 534, 540 e in conformità a quanto stabilito dall’art.2 del Decreto Ministero Economia e Finanze del 27/10/2003 e del successivo Decreto del 18/01/2007.
I locali, che prevedono una capienza massima di n._____ persone (affollamento massimo consentito), sono ubicati in Via/Piazza __________________________________________________________ n. __________;
All’interno degli stessi è prevista l’installazione dei seguenti apparecchi e giochi:
1)	N.____ apparecchi di cui all’art. 110, comma 6, del Tulps;
2)	N.____ apparecchi di cui all’art. 110, comma 7, del Tulps;
3)	N.____ apparecchi e congegni esenti dal Nulla Osta dell’AAMS;
4)	N.____ biliardi a stecche;
5)	N.____ calcio balilla;
La gestione dell’esercizio   viene   non viene effettuata mediante il rappresentante
Sig.r/ra _______________________________ nato/a il _________________a_________________________
residente a__________________________ in Via/Piazza _________________________________________ n. _________ , che manifesta il proprio consenso con la sottoscrizione della presente domanda.	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
   1)  N.2 planimetrie in scala 1:100 a firma  di un  tecnico abilitato;	
   2)  N.2 relazioni tecniche dei locali a firma di tecnico abilitato;	
   3)  Documento attestante la disponibilità dei locali;	
   4)  Certificato destinazione d’uso ed agibilità dei locali;	
   5)  Nulla Osta igienico/sanitario dei locali ;	
   6)  Autocertificazione sul possesso dei requisiti soggettivi del richiedente nonché quella sulle leggi antimafia ;	
   7)  Dichiarazione del noleggiatore sul numero e sul tipo degli apparecchi  installati comprensivo dell’identificazione del gioco;	
   8)  Certificato Prevenzione Incendi (nel caso in cui  la sala dovesse contenere un numero  superiore  a 100  partecipanti);	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________			TIMBRO E FIRMA

N.B. Nel caso in cui l’utente non sia in possesso dei  documenti di cui ai punti 4, 5 e 8 le relative richieste saranno inoltrate  tramite lo Sportello Unico.

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	
Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________

TIMBRO E FIRMA