Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto: Richiesta dell’autorizzazione/registrazione* per il noleggio e/o l’installazione di apparecchi e congegni automatici e semiautomatici ed elettronici all’interno di Circoli con somministrazione di alimenti e bevande, esercizi commerciali, pubblici esercizi, agenzie e/o servizi per la raccolta scommesse, etc.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa/ditta individuale denominata : __________________________________________________

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

* (solo in carta libera)

Visto l’art.110 del TULPS approvato con R.D. 18/06/1931 n.773 come modificato dalla Legge 23/12/2000 n.388 e dall’art.22 della Legge 27/12/2002 n.289 come modificata dall’art.39 della Legge 326/03 e dall’art.4 comma 195 della Legge 350/03; Visto il Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze del 27/10/2003, Vista la legge 1405/2005 n° 80; Visti i comma 525 – 529 – 534 – 540 della legge 266/05 (legge finanziaria 2006);Visto il Decreto Ministero Economia e Finanze del 18/01/2007;
C H I E D E

Ai sensi dell’art.3 della Legge 14/05/2005 n° 80 che ha modificato l’art. 19 della legge 241/90 e l’art.2 c.10 della Legge 537/93, nonché dei c.525, 529, 534 e 540 della legge 266/05 (legge finanziaria 2006), l’autorizzazione/registrazione per il noleggio e/o l’istallazione dei seguenti apparecchi da gioco

•	n. ________ apparecchi di cui all’art. 110 comma 7 del TULPS;
•	n. ________ apparecchi di cui all’art. 110 comma 6 del TULPS;
•	n. ________ apparecchi meccanici esenti da N.O. dell’AAMS.
in Via/Piazza _____________________________________________________________ n° _____________	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
  1) Copia Nulla Osta del Monopolio di Stato per la messa in esercizio di ogni singolo apparecchio;(esercente)	
  2)  Copia della licenza di cui all’art. 86 III Comma (distributori/noleggiatori);	
  3) Copia della licenza d’esercizio (esercente) o documentazione relativa al Circolo(Statuto, atto costitutivo, affiliazione);	
  4) Copia di un documento d’identità del richiedente;	
  5) Autocertificazione sul possesso dei requisiti soggettivi del richiedente di cui agli art. 11 e 92 del TULPS (Allegato A) nonché quelli sulle leggi antimafia; (Allegato B)	
  6) Planimetria e relazione tecnica in duplice copia al fine di  verificare la sorvegliabilità dei locali in cui ha sede l’azienda ;	
Il sottoscritto dichiara che ciascun apparecchio, identificato con un apposito codice identificativo inserito in targhetta inamovibile, è munito di Nulla Osta rilasciato dal Ministero delle Finanze–Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato, nonché della relativa scheda esplicativa e del registro delle manutenzioni straordinarie e si impegna a:

•	rispettare e far rispettare il divieto di consentire scommesse illecite;

•	rispettare e far rispettare il divieto per i minori di anni 18;

•	rispettare e far rispettare il divieto di consentire il gioco durante le ore di eventuale protrazione rispetto all’orario normale;

•	esporre in modo visibile la Tabella dei giochi proibiti così come modificata dal c. 540 della legge 266/05.

Reggio di Calabria lì 	/	/__________
								     F I R M A

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	
Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	
Reggio di Calabria lì 	/	/__________
TIMBRO E FIRMA

Allegato  A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
__________________________________________________________________

Io sottoscritto/a ___________________  ____________________ C.F. _____________________
nato/a a ___________________________________________ il __________________ residente 
a ____________________________, ai sensi ed effetti di cui all’art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000

Dichiaro :  
di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Reggio di Calabria lì ____ / ____ / __________	                                Il/La Dichiarante

	_________________________________________________________	

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del/della dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Allegato  B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
(art. 47, D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20 Febbraio 2001)
________________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a  _________________   ____________________, C.F. _____________________ 
nato/a il ____ / ____ / ________, a  ________________________, prov. ______,  C.A.P. ________
e residente a  __________________________________________, prov. ______,  C.A.P. ________
in Via/Piazza  ____________________________________________ n. ________, a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi*,
DICHIARA
Che nei propri confronti non è stata applicata con provvedimento definitivo nessuna misura di prevenzione e che pertanto non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della legge n. 575 del 31 Maggio 1965.
Il/La sottoscritto/a, a conoscenza dell’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs. N. 196 del 2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità e nell’ambito dello svolgimento delle operazioni per le quali la presente dichiarazione viene resa.

Reggio Calabria, lì  ____ / ____ / ________ .
	                             Firma (per  esteso e  leggibile)  
                                                                                                           
	__________________________________________

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000.

*  1° comma, art. 76, DPR 445/2000:  “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente T.U. è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia”.
    2° comma, art. 76, DPR 445/2000:  “L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso”.
    3° comma, art. 76, DPR 445/2000:  “Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale”.
    4° comma, art. 76, DPR 445/2000:  “Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte”.