Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto:  Domanda per il rilascio dell’autorizzazione comunale per l’attività di spettacolo viaggiante.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

Ai sensi dell’art. 69 del TULPS, del D.P.R. 616/77 art.19, p.6 e dell’art. 46 c.7 del D. Lgs. 112/98, l’autorizzazione per l’attività dello spettacolo viaggiante con le seguenti attrazioni:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
  1) Certificazione sulla proprietà delle singole attrazioni ;	
  2) Certificato di collaudo annuale delle attrazioni ;	
  3) Autocertificazione sul possesso dei requisiti soggettivi del richiedente nonché quella sulle leggi antimafia ;	
  4) Certificato di agibilità di cui all’art.80 del TULPS (qualora ricorrano i presupposti tecnici e di sicurezza di cui al D.M. 19/08/1996);	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________
TIMBRO E FIRMA

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	

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  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________

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