Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto: Domanda per il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento dell’attività di spettacolo viaggiante (giostre, esposizioni, mostre e manifestazioni circensi).

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

Ai sensi dell’art. 69 del TULPS, dell’art. 19 p. 6 del D.P.R. n. 616/77 e dell’art. 46 c. 7 del D. Lgs. n. 112/98, l’autorizzazione per poter effettuare degli spettacoli circensi
in Via/Piazza/Località ____________________________________________________________________ per il periodo  dal  _______________________________   al  ___________________________________	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
   1)  Concessione suolo o locali per l’installazione delle attrezzature;	
   2)  Certificato di collaudo annuale delle attrazioni ;	
   3)  Dossier tecnico sugli impianti e sulle attrezzature con relative certificazioni sui materiali impiegati;	
   4)  Copia della licenza annuale d’esercizio;	
   5)  Certificazione sanitaria sulla provenienza degli animali;	
   6)   Autocertificazione sul possesso dei requisiti soggettivi del richiedente nonché quella sulle leggi antimafia ;	
   7)   Certificato di agibilità di cui all’art.80 del TULPS (qualora ricorrano i presupposti tecnici e di sicurezza di cui al D.M. 19/08/1996);	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________
TIMBRO E FIRMA

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	
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  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________

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