Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto:  Domanda per il rilascio dell’autorizzazione per l’esercizio dell’attività di palestra e/o scuola di ballo.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

ai sensi dell’art.68 del TULPS, il rilascio dell’autorizzazione per l’esercizio dell’attività di:
•	PALESTRA 
•	SCUOLA DA BALLO
in Via/Piazza ________________________________________________________________ n. __________ con una capienza massima prevista di n.______ persone (affollamento massimo consentito);	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
   1)  N.2 planimetrie in scala 1:100 a firma  di un  tecnico abilitato;	
   2)  N.2 relazioni tecniche dei locali a firma di tecnico abilitato;	
   3)  Documento attestante la disponibilità dei locali;	
   4)  Certificato destinazione d’uso ed agibilità dei locali;	
   5)  Nulla Osta igienico/sanitario dei locali ;	
   6)  Autocertificazione sul possesso dei requisiti soggettivi del richiedente nonché quella sulle leggi antimafia ;	
   7)  Certificato Prevenzione Incendi (nel caso in cui  la sala dovesse contenere un numero  superiore  a 100  partecipanti);	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________
TIMBRO E FIRMA

N.B. Nel caso in cui l’utente non sia in possesso dei  documenti di cui ai punti 4, 5 e 7 le relative richieste saranno inoltrate  tramite lo Sportello Unico.

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	
Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________

TIMBRO E FIRMA