Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto:  Domanda di rilascio dell’autorizzazione per attività di  pubblico spettacolo e/o intrattenimento temporaneo ed occasionale (comprese le gare con motoveicoli, motocicli o ciclomotori su strade ordinarie di interesse esclusivamente comunale).

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

Ai sensi dell’art. 69 del TULPS, del D.P.R. 28/05/2001 n. 311 e, solo per gare motoristiche, dell’art. 163 c.2 lett. f del D.Lgs. 112/98, l’autorizzazione per l’attività di pubblico spettacolo e/o intrattenimento nel locale denominato: __________________________________________________________________
ubicato in Via/Piazza ______________________________________________________ n. ___________;
e per una capienza massima di n__________persone (affollamento massimo previsto).
La richiesta dell’autorizzazione all’interno dei Pubblici Esercizi dovrà essere presentata qualora ricorrono le condizioni di cui agli avvisi pubblici del 12/03/2007 e 13/06/2008.  	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
   1)  N.2 planimetrie in scala 1:100 a firma  di un  tecnico abilitato;	
   2)  N.2 relazioni tecniche dei locali a firma di un tecnico abilitato che attesti la rispondenza dei locali o degli impianti alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell’Interno ;	
   3)  Documento attestante la disponibilità dei locali;	
   4)  Certificazione sull’installazione dei servizi igienico/sanitari dei locali ;	
   5)   Rispetto della Legge 447/95 sull’inquinamento acustico con successive modifiche ed integrazioni nonché dei decreti attuativi;	
   6)   Autocertificazione sul possesso dei requisiti soggettivi del richiedente nonché quella sulle leggi antimafia ;	
   7)   Certificato di agibilità di cui all’art.80 del TULPS (qualora ricorrano i presupposti tecnici e di sicurezza di cui al D.M. 19/08/1996);	
   8)   Regolamento e Nulla Osta delle competenti Federazioni per le gare di cui all’art. 163 c.1 lett. f del D.Lgs. 112/98 (solo gare motoristiche)	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________
TIMBRO E FIRMA

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	
Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________

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