Bollo

(€.  14,62)

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Acquisita in data:

Firma del ricevente

Protocollo Generale                                                         	Assegnata  a:

In data

Il Dirigente U.O.

	

Oggetto:  Domanda di rilascio dell’autorizzazione  per le attività di  pubblico spettacolo e/o intrattenimento  permanenti.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

Ai sensi dell’art. 68 del TULPS ed del D.P.R. 28/05/2001 n. 311, l’autorizzazione per l’attività di pubblico spettacolo e/o intrattenimento nel locale denominato: ________________________________
_____________________________________________________________________________, ubicato in Via/Piazza _______________________________________________________________ n. ___________,           
per una capienza massima di n. ________ persone (affollamento massimo previsto).
La richiesta dell’autorizzazione all’interno dei Pubblici Esercizi dovrà essere presentata qualora ricorrono le condizioni di cui agli avvisi pubblici del 12/03/2007 e 13/06/2008.   	

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
   1)  N.2 planimetrie in scala 1:100 a firma  di un  tecnico abilitato;	
   2)  N.2 relazioni tecniche dei locali a firma di un tecnico abilitato;	
   3)  Documento attestante la disponibilità dei locali;	
   4)  Certificato destinazione d’uso ed agibilità dei locali;	
   5)  Nulla Osta igienico/sanitario dei locali;	
   6)  Nulla Osta inquinamento acustico;	
   7)  Autocertificazione sul possesso dei requisiti soggettivi del richiedente nonché quella sulle leggi antimafia	
   8)   Certificato Prevenzione Incendi nel caso in cui la sala debba contenere  un numero superiore alle 100 unità;	
   9)   Certificato di agibilità di cui all’art.80 del TULPS ;
10)	Schema impianti elettrici – progetto – certificato di conformità;
11)	Certificazione degli arredi e dei materiali impiegati nella sala.	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________
TIMBRO E FIRMA

N.B. Nel caso in cui l’utente non sia in possesso dei documenti di cui al n° 4, 5, 6 e 9 le relative richieste saranno inoltrate tramite lo Sportello Unico.

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	
Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________

TIMBRO E FIRMA