Bollo

	Spazio riservato all’Ufficio
		
Bollo d’entrata
	Protocollo Generale                                                         	Protocollo Ufficio	

Oggetto:  Domanda per il rilascio dell’autorizzazione al trasferimento dell’esercizio delle attività di barbiere, parrucchiere ed  estetista.

Il sottoscritto

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	 Sesso          M        F	

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune 		

Residenza: Provincia 	 Comune 		

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		

Tel. 	 Cell. 	 	

In qualita’ di:	

•	Titolare dell’omonima impresa individuale

•	 Legale rappresentante della società

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
	
Denominazione o ragione sociale 		
	
Con sede nel Comune di 	 Provincia 		
	
In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. 		
	
Tel. 		
	
N° d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

Altre informazioni rilevanti	

C H I E D E

•	Ai sensi della Legge 14 febbraio 1963, n° 161, della Legge 1970 n° 1142 e del regolamento comunale n° 522 del 13 marzo 1995, il trasferimento dell’attività  esercitata in base all’autorizzazione di:
  barbiere;
  parrucchiere
  estetista
n° _________ __del_____________,dalla via __________________________________________ alla via _________________________________________________________________________;	

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
	
•	di essere cittadino italiano;	
•	di essere residente in____________________________alla via____________________________;	
•	di non aver riportato condanne penali e di non aver in corso procedimenti penali ostativi all’esercizio dell’attività da intraprendere;	
•	di non essere mai stato sottoposto a misure di prevenzione proprie della criminalità mafiosa;	
•	che i locali o il suolo su cui viene svolta l’attività sono detenuti a titolo________________________ e sono ubicati in __________________________________________________________________.	
•	che inizialmente verranno adibite all’attività i seguenti veicoli ___________________ ________________________________________________________________________________	

Reggio di Calabria lì 	/	/__________

TIMBRO E FIRMA

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di Legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, allega alla presente:	
   1) Autorizzazione in originale;	
   2) Idoneità igienico-sanitaria dei locali;	
   3) n° 3 Planimetria  dei locali in scala 1:100 e relazione a firma di un tecnico abilitato;	
   4) Atto Costitutivo della Società;	
   5) Certificato di agibilità dei locali, oppure una copia conforme all’originale del condono edilizio rilasciata dall’ufficio urbanistica, unitamente alla certificazione di staticità e della perizia giurata sulla idoneità statica e salubrità dei locali redatta da un tecnico abilitato, oppure una dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà se il fabbricato è stato costruito prima del 1934, a firma del proprietario con l’allegato documento di identità non scaduto;	

N.B. Nel caso in cui l’utente non sia in possesso dei documenti di cui al n° 1, 2 e 5 le relative richieste saranno inoltrate tramite lo Sportello Unico.

I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio.
Spazio riservato all’Ufficio
  DOMANDA RICEVIBILE
  DOMANDA IRRICEVIBILE
Reggio di Calabria lì ____________________	
 Spedita con raccomandata a.r. n° 	 del ________________________________________
 Consegnata a mano il 	 a _________________________________________	

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall’art. 10 e dall’art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili.	

Firma   _____________________________	
Reggio di Calabria lì 	/	/__________

TIMBRO E FIRMA