ISTANZA PER L’ASSEGNAZIONE DEGLI SPAZI PUBBLICITARI SU 
AREE PRIVATE SECONDO QUANTO PREVISTO DAL P.G.I.P.

	SPETT.LE
	 COMUNE DI REGGIO CALABRIA
U.O. SPORTELLO UNICO 
PER LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE 
	PIAZZA SAN MARCO

Il Sottoscritto………………………………………………….nato a……….…………………………… 
il………………….residente a…………………………………in via……………………………………          
nella qualità di……………………………………….della………………………………………………. 
con sede a………………………………………..via……………………………………………………..                                                                
C.F./P.I………………………………………..

CHIEDE 

l’assegnazione dello spazio pubblicitario da utilizzare come affissione diretta tramite l’installazione di n. 1 impianto di metri quadrati:
 6 X 3 		 monofacciale 		 bifacciale 
 1,40 X 2		 monofacciale 		 bifacciale
 1,40 X 1 		 monofacciale 		 bifacciale
 1 X 1,40		 monofacciale 		 bifacciale

nell’area sita in Reggio Calabria via………………………………………………………………………

A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;
      
DICHIARA
a) che questa Impresa è iscritta dal……………………al Registro delle Imprese di                               …………………………………………..tenuto dalla CCIAA, al numero……………………………….
b)    che ha ad oggetto sociale…………………………………………………………………………….. 
c)    di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico;
d) di essere in possesso dei requisiti previsti dall’art. 3 dell’avviso pubblico;
e) che l’area destinata ad ospitare l’installazione del su indicato impianto è di proprietà di……………………………………nato a…………………………………..il………….………………
residente a……………………………………….via……………………………………………………...
C.F……………………………………………
Inoltre, il sottoscritto sempre nella sua predetta qualità dichiara:
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del codice sulla privacy approvato con il D. Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese;
-	di essere consapevole che qualora venga accertata la non veridicità delle presenti dichiarazioni, verrà escluso dalla partecipazione all’avviso, e nel caso in cui risulterà assegnatario si procederà alla revoca o all’annullamento dell’assegnazione. 

Si allega congiuntamente alla presente la seguente documentazione: 
1) progetto quotato in scala 1:20 dell'opera. Soltanto nel caso in cui l’impianto sia installato nelle terrazze degli edifici all’istanza devono essere allegati progetto quotato in scala 1:20 dell'opera e progetto quotato in scala 1:200 del contesto, con relative descrizioni tecniche, dalle quali siano individuabili gli elementi essenziali dell'opera, compreso il disegno del possibile supporto. Il progetto dovrà essere redatto in triplice copia e debitamente firmato da un tecnico abilitato. I disegni devono inoltre riportare i seguenti elementi:
- quote da terra dei punti più significativi, sia dell’edificio che dell’impianto;
- larghezza della strada, all’altezza dell’impianto, qualora questa sia non aderente all’edificio;

2)	nulla osta, per gli edifici soggetti a vincolo di cui al D. Lgs. n. 490 del 29 ottobre 1999;

3)	documentazione fotografica ed aerofotogrammetria in scala 1:2000 che illustri il punto di collocazione dell’impianto nell'ambiente circostante; 

4)	planimetria catastale in duplice copia ove è riportata la posizione nella quale si chiede l'autorizzazione alla installazione;

5)	dichiarazione sostitutiva,  redatta ai sensi della normativa vigente in materia, con la quale si attesta che l'opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina della materia ed in particolare che il manufatto è stato calcolato in modo da garantirne la stabilità e che è realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici; 

6)	dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi della normativa vigente in materia, con la quale si attesta che l’impianto sarà realizzato nel rispetto della normativa per la sicurezza degli impianti ai sensi della Legge 46/90.
7)	dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi della normativa vigente in materia, sottoscritta dal proprietario dell’area privata con cui lo stesso manifesta la disponibilità a concedere l’area stessa per l’installazione dell’impianto pubblicitario, corredata dalla copia del titolo di proprietà o di titolo che comunque ne attesti la piena ed esclusiva disponibilità.

Timbro e firma del Legale/i Rappresentante/i 

N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive l’istanza