ISTANZA PER L’ASSEGNAZIONE DEGLI SPAZI PUBBLICITARI SU 
AREE PRIVATE SECONDO QUANTO PREVISTO DAL P.G.I.P.

	SPETT.LE
	 COMUNE DI REGGIO CALABRIA
U.O. SPORTELLO UNICO 
PER LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE 
	PIAZZA SAN MARCO

Il Sottoscritto………………………………………………….nato a……….…………………………… 
il………………….residente a…………………………………in via……………………………………          
nella qualità di……………………………………….della………………………………………………. 
con sede a………………………………………..via……………………………………………………..                                                                
C.F./P.I………………………………………..

CHIEDE 

l’assegnazione dello spazio pubblicitario da utilizzare come affissione diretta tramite l’installazione di n. 1 impianto di metri quadrati:
 6 X 3 		 monofacciale 		 bifacciale 
 1,40 X 2		 monofacciale 		 bifacciale
 1,40 X 1 		 monofacciale 		 bifacciale
 1 X 1,40		 monofacciale 		 bifacciale

nell’area sita in Reggio Calabria via………………………………………………………………………

A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;
      
DICHIARA
a) che questa Impresa è iscritta dal……………………al Registro delle Imprese di                               …………………………………………..tenuto dalla CCIAA, al numero……………………………….
b)    che ha ad oggetto sociale…………………………………………………………………………….. 
c)    di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico;
d) di essere in possesso dei requisiti previsti dall’art. 3 dell’avviso pubblico;
e) che l’area destinata ad ospitare l’installazione del su indicato impianto è di proprietà di……………………………………nato a…………………………………..il………….………………
residente a……………………………………….via……………………………………………………....
C.F……………………………………………
Inoltre, il sottoscritto sempre nella sua predetta qualità dichiara:
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del codice sulla privacy approvato con il D. Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese;
-	di essere consapevole che qualora venga accertata la non veridicità delle presenti dichiarazioni, verrà escluso dalla partecipazione all’avviso, e nel caso in cui risulterà assegnatario si procederà alla revoca o all’annullamento dell’assegnazione. 

Si allega congiuntamente alla presente la seguente documentazione: 
1)	Progetto quotato in scala 1:20 dell'opera e relativa descrizione tecnica, dai quali siano individuabili gli elementi essenziali dell'opera e la sua eventuale collocazione sul fabbricato, compreso il disegno del possibile supporto, in triplice copia, debitamente firmato dal titolare dell'impresa esecutrice o dall'interessato, se l'opera è realizzata in economia. I disegni devono inoltre riportare i seguenti elementi:
2)	quote da terra dei punti più significativi, sia dell’edificio che dell’impianto;
3)	larghezza della strada, all’altezza dell’impianto, qualora questa sia non aderente all’edificio;
4)	nulla osta, per gli edifici soggetti a vincolo di cui al D. Lgs. n. 490 del 29 ottobre 1999;
5)	documentazione fotografica ed aerofotogrammetria che illustri il punto di collocazione dell’impianto nell'ambiente circostante; 
6)	planimetria catastale in duplice copia ove è riportata la posizione nella quale si chiede l'autorizzazione alla installazione;
7)	dichiarazione sostitutiva,  redatta ai sensi della normativa vigente in materia, con la quale si attesta che l'opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina della materia ed in particolare che il manufatto è stato calcolato in modo da garantirne la stabilità e che è realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici; 
8)	copia dichiarazione di conformità di cui all'art. 9 della Legge 5.3.1990 n. 46 "Norme per la sicurezza degli impianti".
9)	dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi della normativa vigente in materia, sottoscritta dal proprietario dell’area privata con cui lo stesso manifesta la disponibilità a concedere l’area stessa per l’installazione dell’impianto pubblicitario, corredata dalla copia del titolo di proprietà o di titolo che comunque ne attesti la piena ed esclusiva disponibilità..

Timbro e firma del Legale/i Rappresentante/i 
N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive l’istanza